ไมเกรน (Migraine) คืออะไร
อาการไมเกรน พบบ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย มีลักษณะปวดเป็นพักๆ อาจจะมีประวัติในครอบ ครัว เริ่มเป็นในช่วงวัยรุ่นถึงสามสิบปี วินิจฉัยไมเกรนโดยใช้ลักษณะอาการทางคลินิก อาการปวด ศีรษะแบบไมเกรนมักจะมีรูปแบบที่ซ้ำๆ ในแต่ละคน
ไมเกรนชนิดมีอาการเตือน เรียกว่า migraine with aura ในกรณีที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนติดต่อกันนานเกิน 72 ชั่วโมง เรียกว่า status migrainosus กรณีที่บางรายมีประวัติเป็นไมเกรนมานาน ต่อไปไม่มีอาการปวดศีรษะ เหลือแต่เพียงอาการเตือนโดยเฉพาะอาการทางตา (visual aura) ซึ่งมักพบในผู้หญิง เรียกว่า migrainous equivalence
การวินิจฉัยแยกโรคไมเกรน ชนิดที่มีอาการเตือนออกจาก transient ischemic attack (TIA) ได้แก่ ลักษณะอาการจะค่อยๆ เป็น ระยะเวลาน้อยกว่า 60 นาที เคยมีอาการมาก่อน ในขณะที่ TIA มักมีปัจจัยเสี่ยงเรื่อง stroke และอาการที่เป็นจะทันทีทันใด เป็นนานกว่าชั่วโมงไม่เกิน 24 ชั่วโมง และไม่เคยมีอาการมาก่อน การรักษา แบ่งเป็น 2 ส่วน
1. การรักษาอาการปวดศีรษะ (abortive therapy)
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการ เตือนหรืออาการนำก่อนการปวดศีรษะ การกินยาแก้ปวดก่อนจะปวดศีรษะจะได้ผลกว่ากิน เมื่อปวดรุนแรงแล้ว อาจให้ยาพาราเซตามอลร่วมกับยาแก้อาเจียน เช่น metochlorpamide ก็ได้
ถ้าไม่ได้ผลเลือกใช้ยาในกลุ่ม ergot derivative เช่น ergotamine tartrate ซึ่งมักอยู่ในรูปยาผสม หลังจากกินยาให้ผู้ป่วยนอนพักในที่เงียบสงบ ข้อควรระวังในการใช้ยา ได้แก่ ไม่ควรให้ผู้ป่วยกินยาทุกวัน เนื่องจากจะมีปัญหาปวดศีรษะเนื่องจากยาได้ภายหลัง แต่ละครั้งที่มีอาการปวดศีรษะ ไม่ควรกินมากกว่า 2 เม็ด (2 มก.) ไม่ควรกินยามากกว่า 6 เม็ดต่อสัปดาห์ ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง หรืออายุเกิน 45 ปี ยาอื่นที่ใช้รักษาอาการเฉียบพลัน ได้แก่ ยาในกลุ่ม NSAID เช่น naproxen หรือยากลุ่ม sumatriptan แต่ราคายังสูงอยู่
2. การรักษาแบบป้องกัน
ควรให้การรักษาแบบป้องกันเมื่ออาการปวดศีรษะรุนแรง หรือเป็นบ่อยกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือมากกว่า 2-3 ครั้งต่อเดือน เนื่องจากรบกวนคุณภาพชีวิตผู้ป่วย ยาที่นิยมใช้ ได้แก่
ก. Amitriptyline กินขนาด 25-50 มก. ก่อนนอน บางรายอาจต้องการเพียง 10 มก.
ข. Flunarizine กินขนาด 5-10 มก. (แคปซูลละ 5 มก.) ก่อนนอน
ยาอื่นที่เป็นทางเลือกในกรณียาทั้งสองขนานไม่ได้ผล ได้แก่
- Propranolol เริ่มกินขนาด 20-40 มก. เพิ่มได้ถึง 240 มก./วัน ผลข้างเคียงได้แก่ ง่วง การนอนผิดปกติ ฝันร้าย ซึมเศร้า ห้ามใช้ในผู้ป่วยหัวใจวาย เบาหวานชนิดพึ่งอินสุลิน, Raynaud's disease
- Pizotifen ขนาด 4.5-9 มก./วัน (เม็ดละ 0.5 มก.) ผลข้างเคียงได้แก่ ปวดกล้ามเนื้อ, claudication, น้ำหนักขึ้น ข้อจำกัดคือต้องหยุดยาทุก 6 เดือนเป็นเวลา 4 สัปดาห์ เนื่องจากอาจ เกิด retroperitoneal fibrosis
- Valproate ปรับขนาดตามน้ำหนักตัว (20 มก./กก./วัน) ควรเริ่มยาในขนาดน้อยๆ ก่อน หากไม่ได้ผลจึงค่อยเพิ่มยา ผลข้างเคียง ได้แก่ ผมร่วง น้ำหนักขึ้น หรือตับเสื่อมสมรรถภาพ
- ยากลุ่ม calcium channel blocker ที่ได้ผลที่สุดคือ verapramil โดยเฉพาะในผู้ป่วยไมเกรนที่มีข้อห้ามเช่นหอบหืด ไม่สามารถใช้ยาในกลุ่ม beta-blocker ได้ หรือในกลุ่มที่มี prolong aura หรือผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ท้องผูก และเหงือกงอกเกิน
- ยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) เช่น fluoxetine, paroxetine, sertraline เลือกใช้เมื่อไม่ต้องการผลข้างเคียงในยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม TCA (เช่น amitriptyline) เช่น อาการปากแห้งคอแห้ง ท้องผูก
3. การรักษาอื่น ๆ
การรักษาอื่นๆ ได้แก่ การหลีกเลี่ยงเหตุกระตุ้นทางกายภาพ เช่น อยู่ในที่ร้อนหรือ เย็นจนเกินไป การหลีกเลี่ยงอาหารมักไม่ได้ผล ส่วนปัจจัยด้านอารมณ์ความเครียดเป็นสิ่งสำคัญ ที่กระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนได้ การฝึกคลายเครียดด้วยวิธีต่างๆ ที่ชอบจะเป็นการรักษาอีกวิธีหนึ่ง
ผู้ป่วยหญิงบางรายอาจมีอาการไมเกรนรุนแรงในระยะมีประจำเดือน ซึ่งต้องคํานึงถึง premenstrual syndrome (PMS) ด้วยยาที่ใช้ป้องกันการปวดศีรษะไมเกรนร่วมกับการมีประจำเดือน ได้แก่ ยาในกลุ่ม NSAID เช่น indomethacin ขนาด 50-75 มก./วัน กินก่อนมีประจำเดือน ประมาณ 1 สัปดาห์ หรือยา ibuprofen ขนาด 600-800 มก./วัน หรือยากลุ่ม SSRI ในกรณีที่มีอาการอื่นเข้าได้กับ PMS
ผู้ป่วยบางรายมีอาการคล้ายกับไมเกรนโดยเฉพาะผู้ป่วยหญิง หากมีอาการปวดเรื้อรัง เป็นๆ หายๆ อาจเป็นข้างใดข้างหนึ่ง ปวดบริเวณขมับ กระบอกตา หู ความถี่ของการปวดหลายครั้งต่อวัน อาจอยู่นานประมาณ 5-30 นาที ควรนึกถึง paroxysmal hemicrania ซึ่งจะตอบสนอง ดีต่อ indomethacin โดยเริ่มรักษาในขนาด 25 มก.ต่อวัน แล้วเพิ่มทุก 3-4 วันจนอาการดีขึ้น ขนาดสูงสุดไม่เกิน 250 มก./วัน ผลข้างเคียงอาจทำให้มีอาการปวดศีรษะได้ในขนาดสูง พบบ่อยในผู้สูงอายุหรือมีความผิดปกติของสมองอยู่ก่อน
Status migrainosus กรณีที่อาการปวดศีรษะรุนแรงและเป็นนานกว่า 72 ชั่วโมง ควรรับ ไว้เป็นผู้ป่วยใน รักษาด้วย systemic steroid เช่นให้กิน prednisolone 75 มก./วัน ถ้ากินไม่ได้ ให้ hydrocortisone 100 มก.ฉีดเข้าเส้นทุก 6 ชั่วโมง หรือใช้ dexamethasone 4 มก.ฉีดเข้ากล้ามวัน ละ 2 ครั้งนาน 3 วัน และให้การรักษาประคับประคองอื่นๆ เช่น ยาแก้อาเจียน rehydration